Auteurs :
Sydur Rahman — pédiatre, psychiatre généraliste, pédopsychiatre ; Pittsburgh, Pennsylvanie
Bedirhan Tarhan — pédiatre, intensiviste pédiatrique, neurologue pédiatrique ; Syracuse, État de New York
Commençons par quelques données épidémiologiques. Vous trouverez ci-dessous les taux de prévalence sur toute la durée de vie, dans la population générale, de quatre troubles fréquemment diagnostiqués en psychiatrie.
| État | Prévalence estimée sur toute la durée de vie |
| Schizophrénie | 0,3-0,7 % |
| Trouble schizo-affectif | ~0.3% |
| Trouble bipolaire de type I | 0.6% |
| Trouble bipolaire de type II | 0.4% |
Nous appliquerons le théorème de Bayes à la prévalence cumulée, dans différentes conditions.
Pour ceux qui s'interrogent sur les taux de base indiqués dans le tableau :
Aucun milieu psychiatrique ne dispose d'une estimation de la prévalence à vie de ces troubles, obtenue de manière rigoureuse et fondée sur une méthodologie solide, et personne n'a jamais publié une telle étude.
Lorsqu’il n’existe pas de prévalence sur la durée de vie spécifique à un contexte donné et fondée sur une méthodologie rigoureuse — ce qui est le cas pour les services d’hospitalisation psychiatrique, les programmes résidentiels, les programmes intensifs en ambulatoire (IOP), les programmes partiels en ambulatoire (PHP) ou les consultations externes —, la seule [probabilité] a priori défendable est la prévalence sur la durée de vie dans la population générale. Tout le reste n’est que conjecture déguisée en « intuition clinique ».
Les chiffres relatifs à la population générale figurant dans le tableau d'introduction ne sont pas des estimations approximatives. Ils proviennent :
• Échantillonnage représentatif
• Entretiens diagnostiques structurés
• Exclusions médicales intégrées à la méthodologie
• Correction longitudinale de la dérive diagnostique
C'est la référence absolue. Tout le reste n'est que biais de sélection, biais d'orientation et inertie diagnostique déguisés en véritable épidémiologie. Les cliniciens s'y opposent souvent parce que le taux de base de la population générale « semble erroné » dans un contexte de soins intensifs. Mais le théorème de Bayes ne se soucie pas des impressions ; ce n'est pas une critique à l'égard des cliniciens, c'est une propriété de la probabilité mathématique. Si vous ne disposez pas d'une prévalence spécifique au contexte, dérivée de manière rigoureuse, vous ne pouvez pas en inventer une vous-même. Nous nous appuyons sur les meilleures données dont nous disposons.
Je rappelle également aux cliniciens que les diagnostics d’exclusion exigent d’écarter les causes et facteurs médicaux, ce qui est rarement le cas chez les adultes chez qui on a diagnostiqué une schizophrénie, un trouble schizo-affectif, un trouble bipolaire de type I ou un trouble bipolaire de type II. D’innombrables patients ne bénéficient pas des examens qui permettraient d’améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic (par exemple, analyses sanguines, analyses d’urine, imagerie cérébrale, analyses du LCR, etc.). Parfois, même un simple dépistage de drogues n'est pas effectué. Nous ne pouvons pas poser un diagnostic d'exclusion sans procéder à des exclusions concrètes.
Une fois que l'on admet que les exclusions médicales sont rarement effectuées, la question suivante se pose : même si les cliniciens étaient irréprochables sur le plan diagnostique, que permettrait le calcul mathématique ? Si l'on met temporairement de côté le problème concret que posent les exclusions médicales insuffisantes, le calcul mathématique à lui seul continue de limiter ce qui est possible sur le plan diagnostique.
Imaginez un monde imaginaire où les psychiatres disposeraient d’une sensibilité et d’une spécificité quasi parfaites (toutes deux de 99 %) pour le trouble schizo-affectif. La valeur prédictive positive (VPP) correspond à la probabilité qu’une personne dont le test est « positif » soit effectivement atteinte de la pathologie en question. La VPP est le seul chiffre qui permet de répondre à la question suivante : « Si je pose ce diagnostic, quelle est la probabilité qu’il soit exact ? »
L'évaluation du psychiatre correspond au « test diagnostique » représenté dans l'image ci-dessous. Dans notre monde imaginaire, même les évaluations présentant une sensibilité et une spécificité quasi parfaites (99/99) pour le trouble schizo-affectif ne donnent qu’une valeur prédictive positive (VPP) de 23 %. La VPP étant de 23 %, les 77 % restants correspondent à des faux positifs, autrement dit à des erreurs de diagnostic. Ainsi, même ce scénario imaginaire s’effondre sous le poids d’un faible taux de base.
Imaginons maintenant un scénario moins fantaisiste, mais qui reste tout de même extrêmement improbable dans la réalité : des évaluations présentant une sensibilité de 90 % et une spécificité de 90 % pour le trouble schizo-affectif :
Dans ce cas, la valeur prédictive positive n'est que de 2,6 %, ce qui signifie que 97,4 % des résultats « positifs » sont des faux positifs (erreurs de diagnostic concernant ce trouble).
Examinons ensuite des chiffres plus réalistes (mais toujours ambitieux) concernant la sensibilité et la spécificité, sur la base de plusieurs évaluations indépendantes. Les cliniciens partent souvent du principe que des évaluations multiples « s’additionnent » pour aboutir à une certitude, mais les calculs ne corroborent pas cette hypothèse. Pour une affection dont le taux de base est de 0,3 % (par exemple, le trouble schizo-affectif), même après 5 évaluations indépendantes et positives, chacune avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 70 %, la VPP finale n’est que d’environ 17 %. Par conséquent, 83 % sont des faux positifs (erreurs de diagnostic).
Ce PPV de 17 % correspond en réalité au scénario le plus optimiste, dans des conditions théoriques d'indépendance. Dans la réalité, le PPV est encore plus faible. Un clinicien seul ne peut pas réaliser d'évaluations mathématiquement indépendantes, et les cliniciens qui échangent des informations sur un patient ne procèdent pas non plus à des évaluations mathématiquement indépendantes. Mathématiquement, la dépendance réduit toujours le PPV ; elle ne l'augmente jamais. La dépendance réduit le PPV car le partage d'informations amplifie les erreurs communes.
Quoi qu’il en soit, nous ne pouvons tout simplement pas déjouer les mathématiques. Étant donné qu’aucun psychiatre, infirmier praticien en psychiatrie, psychologue, etc. n’atteint réellement une sensibilité et une spécificité de 90 à 99 % dans ses évaluations, et qu’ils ne procèdent pas à des évaluations en série mathématiquement indépendantes, la grande majorité des diagnostics portant sur des maladies à faible prévalence en psychiatrie sont des faux positifs – c’est-à-dire des erreurs de diagnostic. Nous pouvons répéter ces calculs pour n'importe laquelle des affections figurant dans le tableau ci-dessus. Tous les calculs ci-dessus sont faciles à reproduire à l'aide de n'importe quel calculateur bayésien. Voici celui que j'ai utilisé : https://www.mdcalc.com/calc/3993/basic-statistics-calc
Morale de l'histoire : un faible taux de base pour une affection réduit à néant la valeur prédictive positive de tout test ou examen permettant de « diagnostiquer » cette affection, en particulier en psychiatrie où la sensibilité et la spécificité sont limitées par de multiples facteurs concrets. Chaque affection figurant dans le tableau d’ouverture présente un taux de base suffisamment faible pour subir cet effondrement de la VPP. Lorsque le taux de base est aussi bas, aucune expérience clinique, intuition ou répétition ne peut sauver la VPP. Malheureusement, les calculs s’effondrent de manière prévisible. L’erreur de diagnostic psychiatrique n’est pas un échec moral — c’est une inévitabilité mathématique pour les affections à faible taux de base, à moins que nous ne changions notre façon de diagnostiquer.
Réintégrer la psychiatrie dans le champ de la médecine.